Деформация большого пальца стопы: лечение

Статические деформации стопы относятся к дегенеративным заболеваниям скелета, которые серьёзно ухудшают его опорные функции. В норме нагрузка распределяется не равномерно по всей площади подошвы, а располагается вдоль основных точек и осей – от пяточного бугра по наружному краю до пальцев. Такое строение обеспечивает формирование свода стопы – совокупности костных образований и мягких тканей, обладающее амортизационными свойствами.

Соответственно, поражение этого образования приводит к развитию довольно распространённого заболевания – плоскостопия. При его упоминании люди обычно представляют продольный вариант патологии, который вызывает опускание свода стопы по внутреннему краю. Но поперечная форма болезни, которую сопровождает характерное искривление большого пальца, также относится к плоскостопию.

Этот вид патологии встречается в основном у женщин зрелого и пожилого возраста, являясь зачастую приобретённым состоянием. Оно связано с ношением неудобной или неправильно подобранной обуви, что со временем способствует смещение костей переднего отдела стопы. Итогом вальгусной деформации становятся постоянные неприятные симптомы, сопровождающие человека как при ношении привычной обуви, так и обычной ходьбе.

Понятие

Вальгусной деформацией чего-либо в ортопедии называется отклонение любого сегмента опорно-двигательного аппарата наружу от срединной оси. При этом искривление может происходить и в суставах – тогда оценивается направление угла между костями. Развитие поперечного плоскостопия как раз соответствует этому механизму, приводя в итоге к необратимому поражению плюснефалангового сочленения первого пальца стопы.

Хотя это состояние развивается нередко в течение десятков лет, за помощью пациенты обращаются уже на поздних стадиях. Поэтому следует указать характерные черты, присущие вальгусной деформации большого пальца ноги:

1. Первый и основной признак – это искривление первого плюснефалангового сустава с образованием угла, открытого в наружную сторону. Формирование патологии происходит постепенно, но она необратимо прогрессирует. На поздних стадиях заболевания деформация большого пальца стопы достигает такой выраженности, что угол в суставе становится практически 90 градусов.


2. Следующий важный признак – образование характерной «косточки», расположенной на внутреннем крае стопы, где в норме немного выступает головка плюсневой кости. Её появление связано с компенсаторным отклонением этой кости внутрь под силой тяжести.
3. Самое позднее проявление – это молотообразное искривление второго пальца, также вызванное патологическим давлением расположенного рядом сустава, и окружающих его мягких тканей.

Для вальгусной деформации характерно появление и дополнительных (непостоянных) признаков – боли в переднем отделе стопы, нарушение походки, появление плотных натоптышей на подошве под средними пальцами.

Механизм формирования

Как и другие дегенеративные заболевания скелета, поперечное плоскостопие проходит две стадии в своём развитии. На первом этапе происходят лишь функциональные изменения в мягких тканях, приводящие к снижению их поддерживающих и эластических свойств. А на второй стадии уже формируются деформации собственно суставов или костей:

• Пусковым фактором всегда является неправильная нагрузка на передний отдел стопы, связанная с ношением неподходящей обуви – особенно с узким носком и каблуком.
• Это приводит к хроническому повреждению мягких тканей – связок и мышц, удерживающих основания пальцев и плюсневые кости в приподнятом положении.
• Повторяющаяся травма способствует постепенному опусканию переднего свода стопы, после чего максимальная нагрузка начинает ложиться на его средний отдел.
• При этом наблюдается отклонение периферических плюсневых костей в противоположные стороны.
• Первый плюснефаланговый сустав в норме испытывает на себе максимум нагрузки, поэтому и сила патологического давления на него максимальна. Его капсула постепенно растягивается, что вызывает дальнейшее смещение плюсневой кости внутрь.
• Устойчивость соединения падает, что приводит к формированию подвывиха фаланги первого пальца. Прогрессирование вальгусной деформации как раз связано с непрерывным и медленным течением этого процесса.
• Деформированные мягкие ткани – связки и мышцы – со временем фиксируются в этом положении, что объясняет необратимость искривления.
• Хроническая травма же приводит к развитию деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава, который является причиной утраты и функциональных возможностей соединения.

От степени выраженности изменений зависит дальнейшая тактика помощи – на ранних стадиях достаточно консервативных мероприятий, а уже в запущенных случаях только операция позволит устранить стойкую деформацию.

Консервативное лечение

Вальгусную деформацию больших пальцев стоп устраняют традиционными методами только при полном сохранении функциональных возможностей сустава. Это объясняется состоянием связок и мышц, поражение которых на ранней стадии имеет обратимый характер. Помощь в таком случае проводится в течение трёх последовательных этапов:

1. Сначала пациенту назначаются пассивные методы лечения, которые подразумевают фиксацию пальца в правильном положении. Производится искусственное возвращение суставу нормальной конфигурации, которое осуществляется за счёт различных ортопедических средств. Обычно этот период занимает не менее 6 месяцев, необходимых для адаптации мягких тканей.


2. На втором этапе начинается активная фаза, которая подразумевает специальные методики тренировки, позволяющие укрепить мышцы стопы. Для этого одновременно сочетаются занятия по лечебной физкультуре, сеансы массажа, процедуры физиотерапии.
3. Завершающий период является бессрочным, так как вальгусная деформация большого пальца является неизлечимым заболеванием. Поэтому пациент всю оставшуюся жизнь закрепляет результаты лечения, и занимается профилактикой прогрессирования болезни.

Выбор средств и методов для терапии является полностью индивидуальным – учитывается возраст больного, сопутствующие заболевания, а также особенности самого искривления.

Пассивные процедуры

Первый этап лечения является наиболее тяжёлым для пациента, так как фиксация стопы редко протекает незаметно для пациента. Возвращение нормального анатомического строения свода стопы даётся гораздо тяжелее и ощутимее, чем развитие патологии. Для этих целей в ортопедии применяются следующие средства:

• Стандартом для начала помощи является полное избавление от туфель или ботинок, у которых имеется узкий носок. Теперь больной должен использовать только свободную обувь, широкую или открытую в передней части. Идеалом считается индивидуальный пошив ортопедических ботинок, но крайне редко пациенты могут позволить себе такую роскошь.


• При незначительных деформациях применяется специальная повязка из лейкопластыря, которую накладывают на тыл стопы. Её фиксируют таким образом, чтобы при ходьбе исключалось наружной и внутреннее отклонение плюсневых костей.
• Более удобным и надёжным вариантом является ортопедическая фиксация стопы – лечение в таком случае проходит гораздо эффективнее. Для этого применяются различные варианты ортезов или бандажей, жёсткость которых выбирается в зависимости от степени деформации.

Ношение поддерживающих приспособлений должно быть практически постоянным – в течение первого месяца снимать их рекомендуется на срок не более 2 часов в течение дня.

Активные процедуры

Переход ко второму этапу определяется индивидуально – после оценки симптомов врачом, а также проведения рентгенологического исследования. Отсутствие прогрессирования болезни, а также хотя бы небольшая положительная динамика позволяет начать активную борьбу с деформацией. Для этого назначаются следующие методы:

• Сначала постепенно вводятся процедуры физиотерапии, позволяющие подготовить сустав и окружающие мягкие ткани к предстоящей нагрузке. Проводятся прогревающие и отвлекающие процедуры, применение которых возможно на стопе. Они включают в себя лазер, магнит, аппликации с парафином или озокеритом, ультразвуковую терапию.
• Через несколько дней добавляются сеансы массажа, которые начинаются с поверхностного разогревания тканей. Постепенно специалист должен переходить на разминку собственно мускулов стопы, играющих важную роль в устранении искривления.
• Когда неприятные симптомы полностью исчезнут, пациент переходит к самостоятельным занятиям физкультурой. Не рекомендуется включать в программу сразу много упражнений, чтобы не вызвать переутомление мышц. Лучше увеличивать нагрузку постепенно, позволяя мягким тканям адаптироваться к выполняемой работе.

Для достижения полноценного эффекта перечисленные мероприятия должны осуществляться ежедневно, чтобы не дать патологическим процессам возможность вернуться.

Хирургическое лечение

Показания к проведению операции всегда должны иметь обоснованный характер, так как после их проведения требуется длительная реабилитация. Поэтому они не проводятся пациентам на ранних стадиях вальгусной деформации, у которых искривление пальца можно устранить естественным путём. Хирургическое же вмешательство требуется только при необратимых изменениях в суставе или окружающих тканях:

1. Когда имеются признаки фиксированного поперечного плоскостопия – то есть передний свод стопы деформирован как при нагрузочных пробах, так и в положении покоя. Такое заключение появляется после рентгенологического исследования, оценивающего расположение головок плюсневых костей.
2. При выраженном искривлении в первом плюснефаланговом суставе, сопровождающимся стойким вывихом между образующими его костями. Абсолютным показанием при этом становится дополнительное искривление соседнего сочленения, что приводит изменению положения второго пальца.
3. Даже при начальных признаках артроза в первом плюснефаланговом соединении, что указывает на необратимое поражение окружающих мягких тканей. Мышцы и связки надёжно зафиксированы в порочном положении, поэтому провести коррекцию консервативным путём не получится.

Выбор метода вмешательства полностью зависит от индивидуальных особенностей течения болезни – обычно оно производится на наиболее поражённом компоненте свода стопы.

Операции на связках

Такой вариант хирургического лечения больше подходит для тех пациентов, у которых ещё отсутствуют признаки прямого поражения суставных тканей. Поэтому ведущим механизмом деформации у них становится патологическая тяга мышц, связанная с изменением положения свода стопы. Для её коррекции применяются следующие варианты вмешательств:

• К первому типу операций относятся все формы транспозиции (перемещения) сухожилий, прикрепляющихся к первой плюсневой кости. Именно патологическое сокращение мускулов приводит к постепенному усилению отклонения между ней и фалангой пальца. Поэтому связка удаляется либо частично расщепляется, и прикрепляется на новое место – в области наружного края плюсневой кости. Изменение точки приложения силы мышц позволяет постепенно вернуть её на прежнее место.
• Второй тип операций подразумевает создание различных вариантов стяжек – создание искусственного поперечного свода стопы. Все плюсневые кости фиксируются в правильном положении, после чего к ним пришивается участок другой связки, или синтетический протез. Но этот вариант возможен только при «мягкой» деформации, когда смещённые кости можно легко вернуть на прежнее место.

По результатам наблюдений, все операции на связках всё же имеют временный характер – без коррекции патологических факторов перемещённые сухожилия достаточно быстро растягиваются вновь.

Операции на суставе

При значительном искривлении в суставе требуется проведение ортопедических вмешательств, которые позволяют устранить дефекты костной ткани. Для этого осуществляются резекции – удаление определённых участков поражённой кости. Этим способом удаётся искусственно вернуть сочленению нормальное положение. Сейчас применяются следующие варианты таких операций:

• Основным методом устранения деформации является остеотомия по Шеде-Брандесу. Это вмешательство включает в себя две манипуляции – удаление патологического выроста на первой плюсневой кости (косточки), и резекцию треугольного фрагмента на её основании. После сращения костной ткани деформированный палец возвращается в нормальное положение.
• Реже применяются операции, при которых резекция обоих участков осуществляется в области головки плюсневой кости. Из-за массивного повреждения слишком велик риск развития осложнений, которые не позволят правильно срастись фрагментам.
• При запущенных случаях заболевания выполняются паллиативные формы вмешательств – не возвращающие подвижность, но устраняющие патологическое смещение. Для этого осуществляется артродез – иссечение и замыкание полости сустава между плюсневой костью и фалангой.

Сейчас эти вмешательства редко проводятся в изолированном виде – их обычно сочетают с одновременной пластикой сухожилий, устраняющей неправильную тягу мышц.

Комбинированные операции

Выполнение сложных манипуляций является приоритетом современной ортопедии, что обусловливает увеличение частоты комбинированных вмешательств. Обычно производится сочетание щадящей резекции кости с перемещением одной из связок, приводящей в движение большой палец:

• Модифицированная операция Шеде-Брандеса подразумевает удаление стандартных участков плюсневой кости – проведение резекции в области головки и основания. Дополнительно производится транспозиция мускула, отводящего большой палец, на её наружную поверхность, давление которого приводит к подвывиху в суставе.
• Также возможно выполнение остеотомии в сочетании с формированием искусственного свода стопы. При этом за одну операцию удаётся не только вернуть плюсневую кость на прежнее место, но придать остальным структурам правильное положение.
• В тяжёлых случаях комбинируются вмешательства по одновременному устранению деформации в первом и втором плюснефаланговом суставе.

Эта разновидность операций отличается наибольшей тяжестью – большой объём разрушения требует длительного заживления, и увеличивает период реабилитации.

Восстановление

Завершение консервативного и хирургического лечения является началом для восстановительного периода, который продолжается у таких пациентов всю оставшуюся жизнь. Без соблюдения специальных рекомендаций болезнь может вернуться, вновь напомнив о себе неприятными симптомами:

1. В первую очередь всем больным требуется носить специальные ортопедические стельки-супинаторы с дополнительными валиками Зейтца. Они не только обеспечат правильное положение стопы при ходьбе, но создадут дополнительную поддержку для её сводов.
2. Нужно также уделить внимание своей обуви – полностью исключить из гардероба любые ботинки или туфли с узкой передней частью.
3. Требуется заняться собственным весом – поддержание нормальной массы тела существенно снижает нагрузку на своды стопы.
4. Регулярное выполнение профилактической ежедневной гимнастики сохраняет мышцы в нормальном тонусе, что препятствует смещению плюсневых костей.

Основные сложности у пациентов возникают с программой лечебной физкультуры, так как большинство недавних больных даже не знает техники упражнений. Поэтому для их правильного выполнения требуется первое время заниматься с инструктором в индивидуальной или групповой форме.